Żółtak dłoni

Czym jest żółtak dłoni?

Żółtak dłoni to płaski lub lekko wypukły żółtopomarańczowy złóg w bruzdach dłoni i palców. Składa się z komórek odpornościowych wypełnionych tłuszczem i zwykle wskazuje na problem z tym, jak organizm radzi sobie z tłuszczami we krwi.

Żółtaki to miejscowe złogi lipidów, zwykle łagodne same w sobie, ale często sygnalizujące chorobę w innej części ciała.^[1] Gdy pojawiają się w bruzdach dłoni i palców, lekarze nazywają je żółtakami dłoni, żółtakami bruzd dłoni, prążkowanymi żółtakami dłoni lub starszą łacińską nazwą xanthoma striatum palmare. Należą do grupy żółtaków płaskich, które preferują bruzdy dłoni, zgięcia palców i inne fałdy skóry.^[1]

Od innych żółtaków wyróżnia je to, jak ściśle wiążą się z jedną chorobą. Żółtaki w bruzdach dłoni mogą być patognomoniczne dla rodzinnej dysbetalipoproteinemii, zwanej też hiperlipoproteinemią typu III, co oznacza, że gdy lekarz je widzi, to rozpoznanie wysuwa się na pierwsze miejsce.^[1] Szerszą grupę omawiają nasze przewodniki o tym, czym jest żółtak, i o definicji żółtaka.

Jak wyglądają żółtaki dłoni?

Wyglądają jak żółte, pomarańczowe lub brązowawe linie biegnące wzdłuż naturalnych bruzd dłoni i palców, jakby bruzdy zostały zabarwione. Są zwykle płaskie lub ledwo wypukłe, niebolesne i łatwo je przeoczyć.

Duże badanie w poradni lipidowej opisało je jako płaskie złogi pod skórą, które nadają bruzdom dłoni i palców żółty, brązowawy lub pomarańczowy odcień, i zauważyło, że łatwo je przeoczyć.^[3] Większość osób zauważa je przypadkowo, często podczas mycia rąk lub gdy ktoś inny na nie wskaże. Nie swędzą, nie bolą i zwykle pojawiają się na obu dłoniach.

Na dłoniach może też występować drugi, bardziej grudkowy rodzaj. Żółtaki guzowate i guzowato-wysiewne to twardsze czerwone lub żółte grudki, które mogą się łączyć i preferują łokcie i dłonie.^[1] Oba rodzaje mogą pojawiać się razem przy dysbetalipoproteinemii.^[2] Rodzaj wypukły opisuje nasz przewodnik żółtak guzowaty, a płaski w innych miejscach ciała strona żółtak płaski.

Co powoduje żółtaki dłoni?

Powstają, gdy we krwi krąży zbyt wiele cząsteczek przenoszących tłuszcz, które przenikają z małych naczyń do skóry i są pochłaniane przez komórki odpornościowe wypełniające się tłuszczem. W dłoniach chodzi zwykle o bogate w cholesterol cząsteczki resztkowe.

Gdy tłuszcze we krwi są wysokie, lipoproteiny przenikają przez wyściółkę małych naczyń krwionośnych do skóry i ścięgien. Makrofagi tkankowe pochłaniają lipidy i zmieniają się w komórki piankowate, czyli wypełnione tłuszczem komórki tworzące każdy żółtak.^[1]

Żółtaki dłoni wiążą się z konkretnym rodzajem cząsteczek. Autorzy największego badania na ich temat doszli do wniosku, że najprawdopodobniej odzwierciedlają one nagromadzenie bogatych w trójglicerydy lipoprotein resztkowych, czyli częściowo rozłożonych pozostałości cząsteczek przenoszących tłuszcz. Uważa się, że cząsteczki te wywołują stan zapalny i powstawanie komórek piankowatych oraz przenikają przez ściany naczyń włosowatych.^[3] Ten sam zespół sugerował, że niewielki, powtarzający się nacisk, jakiemu codziennie podlegają dłonie, może wyjaśniać, dlaczego złogi tam się gromadzą.^[3] Pasuje to do szerszej obserwacji, że żółtaki mogą powstawać w miejscach częstych urazów mechanicznych, gdzie uraz zwiększa przepuszczalność naczyń.^[1]

Cukrzyca, niedoczynność tarczycy i choroby nerek (zespół nerczycowy) także mogą podnosić tłuszcze we krwi i prowadzić do żółtaków.^[1] Nasz przewodnik po żółtakowatości wyjaśnia, co się dzieje, gdy pojawia się wiele żółtaków naraz.

Czym jest dysbetalipoproteinemia?

Dysbetalipoproteinemia, czyli hiperlipoproteinemia typu III, to choroba dziedziczna, w której we krwi gromadzą się bogate w cholesterol cząsteczki resztkowe. Zwykle powoduje ją odziedziczenie dwóch kopii wariantu genu APOE2 oraz drugi czynnik wyzwalający, taki jak przyrost masy ciała, cukrzyca lub niedoczynność tarczycy.

Apolipoproteina E pomaga wątrobie usuwać cząsteczki resztkowe z krwi. Większość przypadków rodzinnej dysbetalipoproteinemii wynika z homozygotyczności pod względem wariantu APOE2 (genotyp E2/E2), który gorzej usuwa cząsteczki resztkowe. Chorobę powodują też rzadsze warianty, a około 10% przypadków dziedziczy się w sposób dominujący.^[2]

Sam gen zwykle nie wystarcza. Większość osób z E2/E2 ma w rzeczywistości prawidłowe lub niskie tłuszcze we krwi; zaburzenie ujawnia się dopiero po dodaniu drugiego czynnika genetycznego lub nabytego, takiego jak insulinooporność, otyłość, cukrzyca typu 2, niedoczynność tarczycy lub zespół metaboliczny.^[2] Mężczyźni i kobiety po menopauzie są bardziej podatni niż młodsze kobiety, ponieważ estrogen pomaga usuwać te cząsteczki.^[2]

Częstość zależy od przyjętej definicji. Jedno badanie łączące genotyp E2/E2 z wysokim cholesterolem podało około 1 na 1000 osób, a po uwzględnieniu przypadków dominujących około 1 na 825.^[2]

1. Obraz krwi. Cholesterol całkowity i trójglicerydy są podwyższone, często do podobnych poziomów, gdzieś od 300 do 1000 mg/dl.^[2]
2. Objawy skórne. U około połowy osób z tą chorobą rozwijają się żółtaki, najczęściej w bruzdach dłoni lub wysiewne, a żółtaki dłoni i guzowate są bardziej prawdopodobne, gdy poziomy przekraczają około 1000 mg/dl.^[2]
3. Ryzyko. Cząsteczki resztkowe silnie wiążą się z miażdżycą, dlatego wykrycie tego zaburzenia ma tak duże znaczenie (patrz niżej).^[2]

Czy żółtaki dłoni mogą oznaczać coś innego niż dysbetalipoproteinemię?

Read moreUsuwanie kępek żółtych

Tak. Około 1 na 10 osób, które je mają, nie ma dysbetalipoproteinemii. Inne przyczyny to częściowy niedobór lipazy lipoproteinowej, hipercholesterolemia rodzinna, cholestatyczne choroby wątroby, takie jak pierwotne zapalenie dróg żółciowych, oraz rzadko zaburzenia białek krwi przy prawidłowych tłuszczach we krwi.

Badanie 3382 dorosłych w kanadyjskiej poradni lipidowej wykazało żółtaki dłoni u 5,1% ogółem. Występowały u 18,8% osób z dysbetalipoproteinemią i 14,1% z częściowym niedoborem lipazy lipoproteinowej oraz u wszystkich ośmiu osób z rzadką homozygotyczną postacią hipercholesterolemii rodzinnej, ale tylko u 2,5% z częstą postacią heterozygotyczną. Około 10% osób z żółtakami dłoni nie spełniało kryteriów dysbetalipoproteinemii.^[3] Autorzy doszli do wniosku, że żółtaki dłoni mogą pojawiać się przy wielu zaburzeniach lipidowych, którym wspólne jest nagromadzenie cząsteczek resztkowych.^[3]

• Hipercholesterolemia rodzinna. Choroba dziedziczna dotycząca około 1 na 250 do 1 na 500 osób. Jest najbardziej znana z żółtaków ścięgien, także na dłoniach, oraz kępek żółtych.^[4] W częstej postaci żółtaki dłoni są znacznie rzadsze.^[3] Zobacz nasz przewodnik żółtaki ścięgien.
• Cholestatyczne choroby wątroby. Płaskie żółtaki w bruzdach dłoni często towarzyszą marskości żółciowej,^[1] nazywanej obecnie pierwotnym zapaleniem dróg żółciowych, w którym odpływ żółci jest zablokowany, a nietypowa cząsteczka, lipoproteina X, podnosi cholesterol.
• Zaburzenia białek krwi. Płaskie żółtaki mogą występować przy prawidłowych tłuszczach we krwi u osób z paraproteiną we krwi,^[1] a rozlany żółtak płaski przy prawidłowych lipidach powiązano z gammapatią monoklonalną.^[5]

Czy żółtaki dłoni są niebezpieczne?

Same złogi nie są niebezpieczne: nie zmieniają się w nowotwór i nie szkodzą dłoniom. Liczy się zaburzenie stojące za nimi, które może zwiększać ryzyko zawału serca, udaru, zablokowania tętnic nóg, a przy bardzo wysokich trójglicerydach zapalenia trzustki.

Dysbetalipoproteinemia niesie około 10-krotnie wyższe ryzyko przedwczesnej choroby wieńcowej niż w populacji ogólnej.^[2] W jednym europejskim badaniu 305 osób z tą chorobą 19% miało chorobę wieńcową, 11% chorobę tętnic obwodowych (zwężone tętnice nóg), a 4% chorobę naczyń mózgowych.^[2] Bardzo wysokie trójglicerydy mogą też wywołać ostre zapalenie trzustki, a u niektórych osób rozpoznanie następuje dopiero po takim epizodzie.^[2]

Hipercholesterolemia rodzinna niesie własne ryzyko: bez leczenia około połowa mężczyzn ma incydent wieńcowy do 50. roku życia, a około 30% kobiet do 60. roku życia.^[4] Autorzy badania żółtaków dłoni sugerowali, że złogi te mogą kiedyś służyć jako prosty przyłóżkowy wskaźnik ryzyka sercowo-naczyniowego, choć wymaga to dalszych badań.^[3] Dobra wiadomość jest taka, że rokowanie przy dysbetalipoproteinemii jest dobre po jej opanowaniu, a wcześniejsze rozpoznanie daje lepsze wyniki.^[2]

Przy innych żółtych grudkach na skórze warto zajrzeć do naszego przewodnika żółtaki skóry, który opisuje różne rodzaje i to, co każdy z nich sugeruje.

Kogo dotyczą żółtaki dłoni?

Głównie dorosłych z zaburzeniami lipidowymi typu resztkowego, zwłaszcza z nadwagą, cukrzycą typu 2 lub niedoczynnością tarczycy. W największym badaniu dwie trzecie osób z żółtakami dłoni stanowiły kobiety.

W kanadyjskim badaniu klinicznym 67,1% osób z żółtakami dłoni stanowiły kobiety, wobec 43,9% wśród osób bez nich.^[3] Były też częstsze przy otyłości (7,6%), cukrzycy typu 2 (8,2%), zespole metabolicznym (6,9%) i niedoczynności tarczycy (9,7%), a najczęstsze, gdy dysbetalipoproteinemii towarzyszyła cukrzyca typu 2 (29,1%) lub otyłość (26,1%).^[3]

Osoby z żółtakami dłoni miały wyższy cholesterol całkowity, wyższe trójglicerydy i wyższy cholesterol resztkowy niż inni pacjenci, ale niższy cholesterol LDL („zły”). To odwrotność tego, czego wielu się spodziewa, i dlatego standardowe badanie cholesterolu może przeoczyć to zaburzenie.^[3] Znacznie częstsze było też posiadanie co najmniej jednej kopii genu APOE2: 44,8% osób z żółtakami dłoni wobec 25,6% bez nich.^[3]

Ponieważ zaburzenie zwykle wymaga drugiego czynnika wyzwalającego, żółtaki dłoni pojawiają się zwykle w dorosłości, a nie w dzieciństwie. Wyjątkiem jest homozygotyczna hipercholesterolemia rodzinna, która ujawnia się we wczesnym wieku. Nasz przewodnik żółtak omawia, kogo dotyczy każdy rodzaj.

Jak rozpoznaje się żółtaki dłoni?

Lekarz zwykle rozpoznaje je po wyglądzie. Właściwa praca to znalezienie przyczyny: badania tłuszczów we krwi na czczo, potem badania specjalistyczne, takie jak wskaźniki apolipoproteiny B i badanie genu APOE, a także sprawdzenie cukrzycy, tarczycy i wątroby.

Do rozpoznania żółtaka zwykle wystarcza badanie kliniczne, a jednocześnie zaczyna się szukanie przyczyny: trójglicerydy, cholesterol całkowity, LDL i HDL na czczo, a w razie potrzeby cukier we krwi lub HbA1c. Konkretne wzorce, w tym żółtaki w bruzdach dłoni, powinny skłaniać do poszukiwania związanych z nimi chorób.^[1]

1. Badanie i wywiad. Lekarz ogląda dłonie, łokcie, kolana, ścięgna i powieki oraz pyta o wywiad rodzinny, choroby serca, cukrzycę, tarczycę, alkohol i leki.
2. Lipidogram na czczo. Cholesterol całkowity, trójglicerydy, LDL i HDL. Przy dysbetalipoproteinemii cholesterol i trójglicerydy są często podwyższone w podobnym stopniu.^[2]
3. Specjalistyczne badania lipidów. Same wartości tłuszczów we krwi nie odróżnią dysbetalipoproteinemii od innych zaburzeń. Laboratoria stosują ultrawirowanie lub elektroforezę żelową tam, gdzie są dostępne, albo wskaźniki oparte na apolipoproteinie B, takie jak stosunek apoB do cholesterolu całkowitego poniżej 0,15 g/mmol.^[2]
4. Badanie genu APOE. Rozpoznanie wymaga zarówno wzorca tłuszczów we krwi, jak i genotypu APOE, zwykle badania na E2/E2, a przy podejrzeniu postaci dominujących pełnego sekwencjonowania genu.^[2]
5. Sprawdzenie czynników wyzwalających i innych przyczyn. Czynność tarczycy, cukier we krwi, badania nerek i wątroby, ponieważ rolę mogą odgrywać niedoczynność tarczycy, cukrzyca, choroby nerek i cholestatyczne choroby wątroby.^[1][2]
6. Biopsja, rzadko. Mała próbka skóry jest potrzebna tylko przy wątpliwym rozpoznaniu; wykazuje typowe komórki piankowate.^[1]

Diagnostyką zwykle kieruje lipidolog lub endokrynolog, a przy niejasnym rozpoznaniu skórnym także dermatolog.

Jakie jest postępowanie przy żółtakach dłoni?

Polega na leczeniu stojącego za nimi zaburzenia tłuszczów we krwi. Oznacza to zmiany w diecie, utratę masy ciała, ograniczenie alkoholu, kontrolę cukrzycy i chorób tarczycy oraz zwykle leki obniżające cholesterol, często statynę z fibratem. Żółtaki bledną wtedy same.

Opanowanie choroby podstawowej to główny cel przy każdym żółtaku; statyny obniżają tłuszcze we krwi i mogą zmniejszać zmiany.^[1] Przy dysbetalipoproteinemii obecne podejście wygląda tak:^[2]

• Jedzenie. Minimalnie przetworzona, bogata w błonnik dieta roślinna, mniej tłuszczów nasyconych, więcej tłuszczów nienasyconych i ryb oraz mniej rafinowanych węglowodanów, ponieważ insulinooporność jest częsta.
• Masa ciała i ruch. Utrata masy ciała obniża trójglicerydy, a więcej aktywności pomaga. Dietetyk może mieć realne znaczenie.
• Alkohol. Nie więcej niż jedna porcja dziennie.
• Czynniki wyzwalające. Sprawdzenie i leczenie niedoczynności tarczycy, cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego.
• Leki. Gdy dieta nie wystarcza, podstawą są statyny i fibraty; sama statyna często pozostawia wysoki cholesterol, więc dodaje się fibrat. Zwykłym celem jest cholesterol nie-HDL.
• Działania niepożądane. Połączenie statyny z fibratem zwiększa ryzyko problemów z mięśniami, więc lekarz wyjaśni, na co zwracać uwagę. Rola wstrzyknięć inhibitorów PCSK9 jest niepewna, ale mogą pomóc osobom, które nie mogą przyjmować zwykłych leków lub nie reagują na nie.

Przy hipercholesterolemii rodzinnej lekami pierwszego wyboru są statyny.^[4] Przy cholestatycznych chorobach wątroby lub zaburzeniach białek krwi plan skupia się na tej chorobie. Zabieg usunięcia żółtaków dłoni jest rzadko potrzebny, ponieważ z czasem bledną po opanowaniu przyczyny.^[2]

Czy żółtaki dłoni znikają?

Read moreŻółtaki

Zwykle tak. Po opanowaniu tłuszczów we krwi żółtaki w bruzdach dłoni z czasem ustępują, zwykle w ciągu kilku miesięcy. To jeden z najlepiej reagujących rodzajów żółtaków.

Wytyczne kliniczne podają, że żółtaki w bruzdach dłoni z czasem ustępują po rozpoczęciu leczenia dysbetalipoproteinemii.^[2] Kanadyjscy badacze zauważyli, że mogą się cofać i znikać po kilku miesiącach obniżania lipidów, co może tłumaczyć, dlaczego stwierdzili je u 5,6% osób nieprzyjmujących leków, ale tylko u 2,6% osób przyjmujących leki lub o nieznanym statusie.^[3] Ogólniej małe żółtaki często się zmniejszają lub ustępują po opanowaniu choroby podstawowej, a u osób z ciężką chorobą opisywano ustępowanie małych żółtaków po przeszczepieniu wątroby lub wymianie osocza (plazmaferezie).^[1]

To blednięcie jest przydatnym znakiem, że leczenie działa. Jeśli żółtaki dłoni wracają, często świadczy to o tym, że tłuszcze we krwi znów wzrosły lub wrócił czynnik wyzwalający, taki jak przyrost masy ciała lub problem z tarczycą. Grubsze zmiany guzowate na dłoniach lub łokciach zwykle bledną dłużej niż płaskie złogi w bruzdach.